TEDAVİNİN
AŞAMALARI
GÖRÜŞME
İlk görüşmede IVF doktorunuz sizfen detaylı bir sağlık
öyküsü alır, daha önce yapılmış tüm tetkik ve
tedavilerinizi inceler. Gerekli gördüğü taktirde ek
tetkikler isteyebilir, genetik ya da başka bölümlerden
konsültasyon isteyebilir. Daha sonra bazal bir ultrason
incelemesiyle rahim ve yumurtalıkların durumu hakkında
bilgi sahibi olur. Bu inceleme sonunda herhangi bir
patoloji saptanırsa buna yönelik tedaviye öncelik verilir.
Problemin nedeni anlaşıldıktan sonra doktorunuz
tedavinizin planını çizer ve YÜT programına alınıp
alınmayacağınıza karar verir.
HORMONLARIN BASKILANMASI
IVF programında ilk hedef yeterli sayıda döllenme
yeteneğine sahip yumurta hücresi elde edebilmek. Bu hedefe
ulaşmak ve kontrolü ele alabilmak için vücudun kendi
ürettiği hormonların zamansız ve düzensiz etkilerinin
ortadan kaldırılması gerekir. Bu amaçla hormonları
baskılayıcı ilaçlar kullanılır. GnRH analogları adı
verilen ve enjeksiyon ya da burun spreyi olarak kullanılan
bu ilaçlar değişik protokollere göre uygulanabilir.
KISA PROTOKOL
GnRHa uygulamasına adet kanamasının ilk günü başlanıp
tedavi sonuna kadar (çatlatma iğnesinin yapıldığı gün)
devam edilir.
ULTRA KISA PROTOKOL
Adet kanamasının ilk günü GnRHa başlanır ve üç gün
verildikten sonra kesilir. Tedaviye hMG ya da FSH ile
devam edilir.
UZUN PROTOKOL
GnRHa uygulamasına bir önceki döneminin yirmibirinci günü
başlanır. Takip eden adet kanamasının üçüncü gününde
baskılanmanın olup olmadığı yapılacak olan kan testi ile
anlaşılır. Kan östrojen düzeyi azalmış ise baskılanma
sağlanmış demektir. Bu durumda uyarı tedavisine başlanır
ancak GnRHa uygulaması sona erdirilmez. Çatlatma iğnesinin
yapılacağı güne kadar devam edilir.
Hangi protokolün size
uygun olacağına karar verilir. Planlanan protokol, hangi
ilacı ne zaman ve nasıl alacağınız size anlatılır ve
yazılı yazılı belge olarak size verilir.
YUMURTALIKLARIN
UYARILMASI
Tüm protokollerde adet kanamasının ikinci ya da üçüncü
gününde temel ultrason incelemesi ve kanda östrojen tayini
yapılır ve kullanılacak ilaç dozuna karar verilir. Uyarı
tedavisi başladıktan sonra hasta belirli aralıklarla
kontrole çağrılır. Bu kontrollerde vajinal ultrasonografi
yapılarak gelerek gelişen folliküllerin sayısı ve
büyüklüğü kontrol edilir. Zaman zaman yumurtalıkların
durumuna göre kanda östrojen incelemesine gerek
duyulabilir.
Tedavide amaç mümkün
olduğunca fazla sayıda 16-20 mm çaplı follikül elde
etmektir. Takipler esnasında kan östrojen düzeyleri
kontrol edilerek ilaç dozu ayarlaması yapılabilir. Hedef
14 mm’den büyük follikül başına 200 pg/ml östrojen
düzeyine ulaşmaktır. Folliküller yeterli büyüklüğe
ulaştığında son olgunlaşnayı sağlamak için 5.000 -10.000
ünite human chorionic gonadotropin (hCG) enjeksiyonu
yapılır. Tedavinin süresi değişken olmakla birlikte
ortalama 10.4 # 1.7 gündür. Çatlatma iğnesinden 32-36 saat
sonra yumurta toplama işlemi yapılır.
Ultrason takipleri
sırasında değerlendirilen bir diğer faktör de rahimin
içini döşeyen ve endometrium adı verilen tabakanın yapısı
ve kalınlığıdır. Gebelik oluştuğunda endometriuma
yerleşeceğinden bunun yapısı son derece önemlidir. hCG
gününde endometrium 6 mm veya daha ince olduğunda gebelik
şansı azalmaktadır. Kendi uygulamalarımızda bu tür
hastalardaki klinik gebelik oranı %11.8’dir. Endometrial
kalınlığın 14 mm’den fazla olması da olumsuz etki
yaratmakta ve gebelik elde edilse bile düşük olma
olasılığı artmaktadır.
YUMURTA TOPLAMA
OPU vajinal ultraonografi ile oldukça kolay ve konforlu
bir şekilde gerçekleşmektedir. Hasta jinekolojik muayene
pozisyonunda yatar ve üzeri steril örtüler ile örtüldükten
ve vajina temizliği yapıldıktan sonra lokal anestezi
vajinaya uygulanır ve ardından vajinal ultrosonsgrafiye
başlanır. Vajinal uktrosonografi probu üzerinde bulunan,
kılavuz içinde geçirilen bir iğne ile overlere ulaşılır.
Her bir follikül çine girilerek içeriği özel bir aspiratör
yardımı ile boşaltılır. Alınan sıvı hemen labarotuara
yollanarak yumurta içirip içermediği mikroskop altında
incelenir, eğer yumurta hücresi varsa ayrılır. Eğer
follikülden yumurta elde edilemez ise aynı iğne içinden
özel sıvı verilerek follikül boşluğu yıkanır ve içinde
kalmış olabilecek yumurta alınmaya çalışılır. Bu şekilde
tüm folliküller aspire edilinceye kadar işleme devam
edilir. Her iki yumurtanın aspire edilmesi yaklaşık 15-30
dakika sürer. Işlem sonrası hasta dinlenme odasına
alınarak bir süre istirahat etmesi sağlanır.
Lokal anesteziyi tolere
edemeyen, ya da yumurtalıkların ve/veya folliküllerin özel
durumu nedeni ile işlemin teknik olarak zor geçeceği
düşünülen vakalarda genel anestezi tercih edilebilir.
Bazen follikül sayısı fazla olmasına karşın içlerinde
yumurta hücresi çıkmaz. Boş follikül sendromu adı verilen
bu durumun en önemli nedenlerinde biri hatanın hCG
yaptırmak ve 24 saat sonra OPU işlemini diğer yumurtalıkta
tekrarlamaktır.
OPU işlemi sırasında
aspire edilen follikül içeriği hemen labaratuara
gönderilir. Özel bir mikroskop ile incelenen bu sıvının
içinde bulunan yumurta kültür sıvısının içine konarak
inkübatöre kaldırılır. İnkübatör, sıcaklığı 37 C,
karbondioksit oranını da %5-6 düzeyinde sabit tutar. Olgun
yumurta hücreleri 4-6 saat sonra döllenme için hazır hale
gelmektedir. KOH sonrası çapı 18-22 mm arasında olan
folliküllerin yaklaşık %80’inden döllenmeye uygun yumurta
elde edilebilmektedir.
FERTİLİZASYON (Döllenme)
Kadından oositlerin (yumurta) toplandığı esnada erkek de
sperm verir. Sperm alınması için en ideal yöntem
mastürbasyondur. Menisinde canlı sperm bulunmayan
kişilerde ise cerrahi olarak sperm alınır. Elde edilen
meni özel bir kap içersine alınır ve likefiye
olması(sıvılaşması) belklenir. Likefiye olan meni , sperm
sayısı, hareketliliği ve şekli yönünden incelenir.
Tüp bebek planlanan
hastalarda en önemli kriter hareketli sperm sayısıdır.
Incelenen sperm döllenme için hazırlanır. Sperm
hazırlanmaı iki nedenden dolayı önemlidir. Bunkardan
birincisi menide bulunan yabancı proteinleri, temizlemek,
ilncisi ise bazı reaksiyonları tetikleyerek spermin
hiperakif olmasını sağlamaktır.
Yumurta kültürü ve sperm
hazırlanması tamamlandıktan sonra fertilizasyon işlemine
geçilir. Spermler ile yumurtalar bir arada bırakılırlar.
Her bir yumurta hücresi için 20.000 sperm kullanılır.
Sperm parametrelerinin bozuk olduğu durumlarda bu sayı
arttırılabilir. Erkek faktörü varlığında veya nedeni
açıklanamamış infertilite olgularında mikroenjeksiyon (ICSI)
tercih edilmelidir. Işlemden 16-18 saat sonra döllenme
olup olmadığı kontrol edilir. Döllenmiş yumurtada tek olan
hücre sayısı ikiye çıkmıştır.
Döllenmiş yumurtalar
tekrar kültür ortamına konur ve ileri aşamalara
ulaşmalaları beklenir. Uygun aşamaya gelindiğinde
embriyolardan kaliteli olanlarından belirli sayıda
alınarak kadının rahmi içine transfer edilir.
EMBRİYO TRANSFERİ
Embriyolar iki hücreli aşamadan blastokist aşamasına kadar
herhangi bir dönemde transfer edilebilmekle beraber, en
sık tercih edilen transfer zamanı 4-8 hücreli aşamadır.
Embriyolar bu aşamaya genellikle iki yada üçüncü günde
ulaşmaktadırlar. Embriyo transferi iki-altıncı günler
arasında yapılabilir.
Yardımcı üreme
tekniklerinde transfer edilen embriyo sayısı ile klinik
gebelik oranları arasında direkt bir ilişki mevcuttur. En
iyi klinik sonuçlar 2-4 embriyonun transfer edilmesiyle
alınmaktadır. İkiden fazla sayıda embriyo transfer
edildiğinde çoğul gebelik oranları oldukça yükselmektedir;
ancak bu risk artan kadın yaşı ile birlikte azalmaktadır.
Çoğu gebeliklerin koplikasyon oranlarının yüksek olması ve
erken doğum gibi nedenler ile maliyetin artması nedeniyle
pekçok ülkede transfer edilen embriyo sayısının
kısıtlanması yoluna gidilmektedir. İkiden fazla sayıda
embriyo ancak 37 yaşından büyük ve daha önceki IVF/ICSI
denemelerinin başarısız olduğu hastalarda yapılmaktadır.
Günümüzde 35 yaşından genç her hasta sadece bir tane
blastokist transfer edilmesi önerilmektedir.embriyo
transferi yapılırken hasta jinekolojik muayene
pozisyonunda yatırılır. Vajinaya spekulum takıldıktan
sonra steril serum fizyolojik ile temizlik yapılır.
Ardından özel kültür sıvıları ile rahim ağzı temizlenir.
Embriyolog transfer edilecek embryoları katater içinde
labaratuvardan getirir. İşlemi yapacak olan hekim karından
yapılan ultrason eşliğinde embriyoları rahim içine
bırakır.
Embriyo transferi işlemi
ağırlıklı bir işlem değildir ve anastezi gerektirmez.
İşlem sonrası endometriumu desteklemek için hastaya
enjeksiyon, fitil ya da krem şeklinde hormon ilaçları
verilir. Luteal faz desteği adı verilen bu tedavi eğer
gebelik oluşursa 10. Haftaya kadar devem eder. Gebelik
oluşmayıp adet kanamasının olduğu durumlarda ise kanamanın
başlamasıyla birlikte tedavi kesilir.
Embriyo transferi sonrası 12. günde gebelik testi için
çağrılır.
GEBELİK TESTİ
İlk önce idrarda daha sonra ise kanda gebelik testi (beta-hCG)
yapılır. Kanda yapılan testin sonucuna göre gebelik olup
olmadığına karar verilir. Testi pozitif olanlar iki gün
sonra yeniden kanda gebelik teti için çağrılır. İki testin
sonuçları arasında ilişki değerlendirilerek gebeliğin
sağlıklı olup olmadığına karar verilir. Sağlıklı bir
gebelikte iki gün sonra kan beta-hCG değeri yaklaşık iki
kat artmalıdır. Bazı durumlarda bir süre sonra kan beta-hCG
değeri sıfıra iner. Bu durum biyokimyasal gebelik olarak
adlandırılır.
Bete-hCG’nin beklenenden
daha farklı artışları ise, ektopik gebeliği(dış gebelik)
dütündüren bulgulardan birisdir.
12 ve 14. günlerdeki beta-hCG değerleri istenilen şekilde
artan vakalar klinik gebelik olarak kabul edilir ve 2
hafta sonra ilk gebelik ultrasonu için çağrılır. Bu ilk
ultrasonda rahim içindeki gebelik kesesinin olup olmadığı
ve eğer kese var ise kaç tane kese olduğu araştırılır.
İkiz, üçüz yada daha fazla sayıda fetus bu ilk ultrasonda
görülebilir.
ÖZEL UYGULAMALAR
CERRAHİ SPERM ARAMA (PESA, PTSA, TESE)
Erkeğin menisinde hiç
sperm olmaması durumunda (azospermi) mikroenjeksiyon
işleminde kullanılacak olan spermin testislerden alınması
gündeme gelmektedir. Bu uygulamanın başlaması ile erkek
kısırlığı konusunda devrim yaşanmıştır. Tıkanıklığa bağlı
azospermi olgularında kanalların içine ince bir iğne ile
girilerek sperm aranır (PESA). Bu tür olgularda kendi
kliniğimizde sperm bulma oranımız %99.6’dır.
Tıkanmanın olmadığı
durumlarda ise problem daha karışıktır. Bu durumlarda
erkek yumurtalığının çeşitli bölümlerinde çok kısıtlı da
olsa bir üretim söz konusu olabilmektedir. Yumurtalığın
çeşitli bölümlerinden çok sayıda küçük parça alınarak bu
parçaların içerisinde sperm hücresi aramak gerekmektedir.
Parça iğne ile (PTSA) ya da açık cerrahi ile alınabilir (TESE).
Bu teknikle hastaların yaklaşık %60’ında sperm
bulunabilmektedir. Üretim bozukluğuna bağlı azospermi
olgularında gebelik oranları biraz daha düşüktür.
DESTEKLİ YUVALAMA
Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarasından
fazlasında embriyo gelişmesine rağmen gebelik
olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik
oluşmamasının kaynağı muhtemelen embryonun rahime yerleşme
safhasındadır. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini
takiben değişik olaylar oluşmaktadır. İlk olarak embriyo
bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya
erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusida)
yırtarak endometriumolarak adlandırılan rahim içindeki
dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam
etmektedir.
Gebeliğin oluşmamasının
en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarı
çıkmaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşmemesi
olduğu kabul edilmektedir. Bu problemi çözmek için
embryoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi
kimyasal veya mekanik yötemlerle küçük bir delik açılarak
embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi
sağlanmaktadır. Yapılan bilimse çalışmalar bu yöntemle
gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu
göstermektedir. VKV Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme
Teknikleri Merkezi’nde bu teknik kısaca şu şekilde
uygulanmaktadır: İlk olarak embriyo mikroskopik bir iğne
ile embriyo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik
açılır. Embriyo rahim içinde büyümesine devam ederken
zayıf olan bu noktalarda zarını delebilir.
PREİMPLANTASYON GENETİK TANI (PGT)
Preimplantasyon Genetik Tanı (PGT), ailesinde genetik
hastalıkları olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere
cevap vermemiş intefil ailelerin tüp bebek yöntemi
kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni
bir genetik tanı yöntemi olup bu yöntemle çiftlerden elde
edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak
sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve
anne adına genetik olarak normal olduğu saptanan
embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu
olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için
hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. IVF’de
olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom
anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu
nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait
oositlerde %43.1’lik gibi yüksek oranda kromozom
anomalisine rastlanması sebebi ile ileri yaş anne
adaylarına önerilmektedir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla
görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik
hastalıkların gebelik öncesi analizi de PGT ile
yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye
ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer
prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine
başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri
sağlıklı bebeklere kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon
Genetik Tanı’nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma
konusunda bir daha atılmasını sağlamıştır.
BLASTOKİST TRANSFERİ
Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri
kullanılarak embriyo canlılığı laboratuar ortamında daha
da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek
merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde
edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya
başladı. Buna blastokist transferi adı verilir. Embriyonun
ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya
blastokist aşaması denir.
Blastokist Transferlerinin Avantajları Şunlardır:
Gelitim potansiyeli daha iyi olan embriyoları
seçebilmeCanlılğı yüksek olan daha az sayıda embriyo
transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltmasıEmbryo
gelitimini daha iyi gözleyebilmeEmbryoları en yüksek
gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani
blastokist aşamasında doldurabilme Preimplantasyon
genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste
ait hiç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu
doku embriyonik olmadığı için ethik problemleri ortadan
kaldırabilmekEmbriyo canlılığının incelenebileceği
metodlara fırsat tanıması.
EMBRİYO DONDURMA
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp
bebek pratiğinde büyük önemi vardır. Tüp bebek
uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için
genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. Bu
durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların
ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen
fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem
de psikolojik bir avantaj sağlar. Ayrıca dondurulan
embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir
tedaviye gereksinim duymaz. Embriyo dondurma işlemi tüp
bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem
olarak da değerlendirilebilir.
Emriyo dondurma ve çözme
işlemi, embryolar kimyasal maddelerle (kriyoprotektan)
dengelendikten sonra soğutulması ve -196 C sıvı nitrojen
içinde depolanması, çözüldükten sonra da krioprotektan
ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için
özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki
işlemde çok dikkatli yapılır. Rutin tüp bebek ve
mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile
gebelik oranları %15-25 arasında değişir. Aynı siklusda
gebelik elde edilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise
bu kez gebelik oranı %40 kadar olur. Çiftlerden izin
belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye’de 1997
yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı
nitrojen içerisinde saklanabilir.
TEDAVİ SIRASINDA KARŞILAŞILAN
SORUNLAR
Tedavinin İptal
Edilmesi:
Hastaların tedaviye beklenen yanıtı vermemesi, yeterli
sayıda follikül gelişmemesi gibi nedenlerle tedavi iptal
edilebilir.
Yumurta Bulunamaması:
Özellikle yaşı ileri ve yumurtalık rezervi düşük
kadınlarda folliküller yeterli büyüklüğe ulaşmasına karşın
aspirasyon sırasında hiç yumurta bulunamayabilir.
Döllenmenin Olmaması:
Yumurta ve spermler normal olmasına karşın bazı
yumurtalarda döllenme gerçekleşmeyebilir. Döllenme oranı
%70 civarındadır.
Transfer Zorluğu:
Bazı durumlarda kadının genital organlarının anatomik
yapısı nedeniyle transfer çok zor olabilir. Bu gibi
durumlarda gebelik şansı düşmektedir.
Sperm Bulunamaması:
TESE uygulanan hastaların %40’ında sperm bulunamaz ve
tedavi iptal edilmek zorunda kalınır.
Gebelik Testi Öncesi
Kanama:
Test gününden önce kanaması olanlarda gebelik şansı
düşmekle birlikte gebelik olmadığı anlamına gelmez.
Ovarian Hiperstimülasyon
Sendromu (OHSS)
Yumurtalıkların tedaviye aşırı cevap vermesi ve karın
boşluğu ile diğer vücut boşluklarında sıvı toplanmasıyla
ortaya çıkan bir tabloolup şiddetli durumlarda hastanede
yatarak tedavi gerekli olabilir. OHSS açısından riskli
oaln kişilerde embryo transferi ertelenip embriyolar
dondurulabilir.
GEBELİK ORANLARI
Yabancı üreme tekniklerinde gebelik oranları hasta yaşı,
infertilite süresi infertilite nedeni, yumurta sayısı gibi
pek çok değişkene bağlıdır. Bunlardan en önemlisi kadının
yaşıdır. İlerleyen yaşla birlikte gebelik oranlarında da
düşme görülür. VKV Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme
Teknikleri Merkezi’nde 1996-2001 yılları arasında yapılan
7000’den fazla uygulamada transfer başına ortalama gebelik
oranı %45 civarındadır. Yaşı 30’un altında olan hastalarda
bu oran %60’lara kadar çıkarken, yaşın 40 ve üzerinde
olduğu durumlarda %15’ler düzeyine indiği gözlenmiştir.
İleri yaş sadece gebelik oranlarını etkilemez. Bu hasta
gurubunda gebelik elde edilse bile, bu gebeliğin bir düşük
ile sonuçlanma olasılığı genç yaştaki hasta gurubuna göre
daha yüksek olur.
|